“頻繁惹事”的短期健康險業(yè)務(wù)，又一次迎來(lái)全面自查整改。據財聯(lián)社記者從業(yè)內獲悉，近日，國家金融監督管理總局財險司向各金融監管局、各財產(chǎn)保險公司發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展短期健康險業(yè)務(wù)自查工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)。

據悉，監管部門(mén)在開(kāi)展現場(chǎng)檢查及數據延伸排查過(guò)程中，發(fā)現一些財險公司在“保險+醫藥”合作過(guò)程中，通過(guò)團體補充醫療保險承保了確定將發(fā)生、損失程度確定的既往病醫藥支出，使財險公司實(shí)質(zhì)成為有關(guān)機構給患者發(fā)放購藥補貼、促銷(xiāo)藥品并獲得銷(xiāo)售提成的通道方。

為進(jìn)一步規范短期健康險經(jīng)營(yíng)行為，監管要求各財險公司立即停止經(jīng)營(yíng)不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)，進(jìn)一步完善內控制度，并對相關(guān)責任人員追責處理。

藥轉保再現新變種，被異化的“團體補充醫療保險”暗藏貓膩

從2021年的“首月0元”、2022年的“藥轉保”、2023年的“魔方業(yè)務(wù)”，再到如今的藥轉保新變種“團體補充醫療保險”，短期健康險在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，一直走在創(chuàng )新的前沿，但也一直爭議不斷。

隨著(zhù)《通知》的下發(fā)，又一次揭開(kāi)行業(yè)一款“假保險”的真面目。

據悉，近期監管部門(mén)在開(kāi)展現場(chǎng)檢查及數據延伸排查過(guò)程中，發(fā)現一些財險公司在“保險+醫藥”的合作過(guò)程中，通過(guò)團體補充醫療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫藥支出，使財險公司實(shí)質(zhì)成為有關(guān)機構給患者發(fā)放購藥補貼、促銷(xiāo)藥品并獲得銷(xiāo)售提成的通道方。

此外，一些財險公司通過(guò)調整等待期設置、人為調整理賠發(fā)生等方式，營(yíng)造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開(kāi)支不同、部分被保險人不出險等表面看起來(lái)符合保險射幸原理的假象，違規行為更加隱蔽。

對外經(jīng)濟貿易大學(xué)創(chuàng )新與風(fēng)險管理研究中心副主任龍格表示，監管要求自查的 “團體補充醫療保險”，其實(shí)是業(yè)界所謂“藥轉保”的新變種，其本質(zhì)是財險公司與第三方平臺合謀，將特定藥品消費者的藥費轉化成為保費，表面看藥店客源會(huì )更加穩定，消費者能夠獲得一定購藥補貼，第三方平臺收獲技術(shù)服務(wù)費并做大業(yè)務(wù)規模，但保險機構除了虧損，以及虛假繁榮的保費規模，一無(wú)所獲。

財險公司規模情結“賠本賺吆喝”，監管敦促自查短期健康險

為進(jìn)一步規范短期健康險經(jīng)營(yíng)行為，切實(shí)維護投保人和被保險人合法權益，財險司決定開(kāi)展財險領(lǐng)域短期健康險業(yè)務(wù)自查工作。

據悉，這也是繼2021年、2022年、2023年之后，監管就短期健康險中“藥轉保”偽創(chuàng )新模式的又一次排查。

從自查范圍來(lái)看，監管要求各財險公司經(jīng)營(yíng)的短期健康險業(yè)務(wù)，重點(diǎn)是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫院、健康科技公司、保險經(jīng)紀公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開(kāi)展的相關(guān)業(yè)務(wù)。

自查內容主要包括三個(gè)方面：是否存在承保確定發(fā)生的保險事故，不符合保險基本原理;是否存在業(yè)務(wù)全流程被動(dòng)受制，保險公司無(wú)法控制風(fēng)險;是否存在通過(guò)人為調整理賠等方式營(yíng)造符合保險射幸原理的假象，刻意規避監管。

具體來(lái)看，各財險公司要加強領(lǐng)導，落實(shí)責任，由分管健康險業(yè)務(wù)的負責人牽頭、相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)負責制定自查方案、統籌協(xié)調、督促落實(shí)等工作，切實(shí)做到自查不走過(guò)場(chǎng)、不漏環(huán)節、不留死角。

同時(shí)，各財險公司要做好發(fā)現問(wèn)題的整改工作。公司應立即停止經(jīng)營(yíng)不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)，進(jìn)一步完善內控制度，并對相關(guān)責任人員追責處理。

值得注意的是，對于自查工作不到位、隱瞞問(wèn)題不報的財險公司，后續一經(jīng)發(fā)現，監管部門(mén)將依法從嚴從重處罰。

在時(shí)間安排上，各財產(chǎn)保險公司應在2024年8月31日之前完成內部自查自糾工作，并將自查報告報送監管，金融監管局在匯總有關(guān)自查情況后，應于2024年9月6日前通過(guò)內網(wǎng)報送財險司。

業(yè)內人士表示，此番短期健康險業(yè)務(wù)自查，或意味著(zhù)一些保險機構短期健康險保費暴漲的神話(huà)將難以為繼。據悉，一些第三方平臺此類(lèi)業(yè)務(wù)占比高達90%以上。未來(lái)，這些第三方平臺如何轉換賽道，重新贏(yíng)得資本方青睞值得關(guān)注。

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